Définition, objectifs et principes

L’hypoplasie mammaire est définie par des seins de volume insuffisamment développé par rapport à la morphologie de la patiente.

Elle peut exister d’emblée (seins petits depuis la puberté) ou peut apparaître secondairement une hypotrophie, à la suite d’un amaigrissement important ou d’une grossesse. L’hypotrophie peut être isolée ou associée à une ptose (c’est-à-dire un affaissement du sein).

Le traitement des hypoplasies mammaires consiste le plus souvent à corriger le volume jugé insuffisant des seins par la mise en place d’implants (prothèses) derrière la glande mammaire, ou derrière le muscle grand pectoral. Ce geste peut être associé dans certains cas à un redrapage cutané (cure de ptôse).

Dans certains cas, il est maintenant possible d’augmenter ou de restaurer le volume du sein par transfert de graisse.
Cette technique a été initialement mise au point en chirurgie reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée considérable.

Elle est dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face, qui est aussi appelée lipostructure ou lipofilling ou lipomodelage. A la suite de l’expérience acquise en chirurgie reconstructrice du sein, la technique s’est progressivement codifiée et améliorée, pour devenir une technique à part entière.

Les transferts graisseux au niveau du sein avaient en effet été proposés il y a une vingtaine d’année, mais n’avaient pas connu une large diffusion car d’une part, des éléments techniques et conceptuels manquaient, et d’autre part certains avaient exprimé des doutes sur les possibilités de surveillance du sein après transfert graisseux.

La technique de transfert graisseux au niveau du sein, est actuellement une technique reconnue d’une grande efficacité. Pour être pratiquée de façon conforme aux données avérées de la science, elle doit être réalisée en milieu chirurgical, par un chirurgien plasticien ou par un chirurgien formé spécifiquement pour cette technique. La pratique de cette technique en dehors du cadre chirurgical précédemment défini est considérée comme dangereuse pour les patientes.

Bien qu’il soit désormais clairement établi que, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d’augmentation…) des calcifications radiologiques peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire), ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés.

En outre, les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des greffons adipocytaires, rendant le risque de formation de kyste huileux ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité.
Actuellement, on peut considérer qu’un lipomodelage du sein, fait selon les règles de l’art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n’entraine pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

Il n’existe, à ce jour, aucun élément probant permettant de penser que le transfert de graisse pourrait favoriser l’apparition d’un cancer du sein. En revanche, il n’en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître. La patiente a en effet son propre risque de survenue d’un cancer du sein, qui dépend notamment de son âge (risque évalué à un risque sur 218 avant 40 ans, et un risque sur 40 entre 50 et 59 ans), de ses antécédents familiaux, de sa densité mammaire. Elle doit aussi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d’un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l’intervention par un radiologue spécialisé en imagerie du sein; bilan strict à 1 an, puis répété à 2 ans, voire 3 ans).

Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, s’engage à faire réaliser le bilan pré-opératoire d’imagerie du sein (mammographie, échographie) et surtout s’engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an, 2 ans, voire 3 ans en fonction des recommandations du radiologue spécialisé.

Il faut insister sur le fait que cette technique ne peut se substituer à toutes les indications de chirurgie d’augmentation mammaire. Et les implants gardent leur place dans l’arsenal thérapeutique.
Il s’agit en effet d’interventions dont les objectifs sont différents :

– L’augmentation des seins par implants convient aux patientes qui souhaitent une augmentation importante du volume de leur sein et désire une transformation radicale de leurs seins.

– Le lipomodelage esthétique des seins ne permet lui qu’une augmentation modérée et convient mieux aux patientes qui veulent retrouver un « état antérieur » (après amaigrissement, grossesse, allaitement) et/ou désirent une solution plus « naturelle », sans corps étranger prothétique. De plus, cette technique n’est possible que si la patiente présente un site donneur de graisse suffisant.

D’autre part, il est rappelé que lorsque l’intervention est une chirurgie à but uniquement esthétique, elle n’est pas prise en charge par l’assurance-maladie.

En chirurgie réparatrice du sein, au contraire, l’assurance maladie participe à la prise en charge des malformations ou déformations mammaires, qui peuvent être innées (génétiques ou familiales), induites par un traumatisme (brûlures, accidents), ou survenir sans explication actuellement connue.
On distingue les malformations ou déformations avec ou sans glande mammaire, avec ou sans plaque aréolo- mamelonnaire, avec ou sans malformations thoraciques associées.

 

Les transferts graisseux peuvent apporter leur contribution dans de nombreuses situations cliniques, notamment :

 

– Le syndrome de Poland : syndrome congénital, caractérisé par une aplasie ou une hypoplasie de la glande mammaire, avec plaque aréolo-mamelonnaire petite, parfois rudimentaire, souvent associée à une absence ou un déficit du muscle grand pectoral, et à des malformations costales et thoraciques. Ce syndrome peut-être accompagné de malformations du membre supérieur homolatéral (notamment au niveau des doigts, à type de syndactylies). La peau est fréquemment fine. Il existe une classification en trois stades en fonction de la sévérité.

– L’aplasie du sein et l’hypoplasie du sein : les structures du sein ne se sont pas bien développées, mais existent à l’état rudimentaire, ou ont connu un développement insuffisant. Toutes les formes intermédiaires peuvent se voir. Le lipomodelage est particulèrement intéressant pour les hypoplasies unilatérales.

– Les seins tubéreux : apparaissent au moment de la puberté, lors de la croissance mammaire, qui ne se fait pas bien. Cette malformation est due à un défaut de la base mammaire, et prédomine dans la partie inférieure du sein.

Le sein « capote » au-dessus du thorax car le segment inférieur du sein est court.

Cette malformation peut avoir un caractère familial, et se manifeste volontiers de manière asymétrique (en forme et en volume). On distingue trois stades également en fonction de la sévérité de la déformation. Le lipomodelage apporte un complément important, en volume et en amélioration de la forme. Il est le plus souvent combiné à un autre acte chirurgical, pour obtenir le résultat adéquat.

– Le pectus excavatum : est une malformation thoracique qui entraine un creux dans la paroi thoracique, médian ou latéralisé. Il peut être traité par différentes solutions : prothèse en silicone, ou lipomodelage si l’on dispose de suffisamment de tissus graisseux. Dans certains cas, il peut être intéressant d’associer les deux techniques.

– Les déformations induites dans l’enfance (par brûlures, par accidents, après des rayons, ou après une chirurgie) : pour ces cas rares, le traitement est particulier à chaque situation, mais les transferts graisseux sont très intéressants car ils apportent du volume, de la souplesse, et diminuent la fibrose locale.

Le traitement des malformations et déformations thoraco-mammaires est variable, car la plupart des cas sont des cas particuliers. Certaines patientes peuvent bénéficier des techniques conventionnelles de chirurgie plastique (remodelage du sein, pose de prothèse mammaire, liposuccion) notamment lorsqu’il existe assez de peau ou de volume. Dans de nombreux cas, le transfert graisseux apporte une avancée importante. Il peut alors être utilisé seul, ou le plus souvent associé avec d’autres techniques.

Indications

Cette technique ne peut répondre qu’à des indications précises, et nécessite que la patiente dispose d’ un « capital adipeux » suffisant pour permettre un prélèvement de la graisse dans de bonnes conditions. Les patientes très minces ne sont donc pas de bonnes candidates à cette technique.
Elle peut répondre aux attentes d’une patiente souhaitant une augmentation de volume modérée du sein ou désirant retrouver un galbe plus harmonieux sur un sein « vidé » (amaigissement, grossesse, allaitement).

Cette technique présente deux avantages majeurs :

–  elle permet une augmentation du volume du sein, certes modérée, mais complètement naturelle, sans corps étranger, et ne donnant pas l’aspect d’un sein artificiel
–  elle permet de traiter dans le même temps les éventuelles surcharges graisseuses localisées dysharmonieuses (sites de prélèvement de la graisse).

Comme avant toute chirurgie du sein, un examen clinique de la glande mammaire doit être réalisé afin de dépister un processus pathologique. De même, il est nécessaire de faire réaliser des examens complémentaires spécifiques du sein (mammographie et échographie du sein, voire IRM si besoin) afin de dépister toute anomalie suspecte. Toute anomalie suspecte décelée par ces examens nécessitera l’avis complémentaire d’un médecin sénologue qualifié, et contre-indiquera temporairement l’intervention de lipomodelage des seins.

Si toutes ces précautions sont prises, l’intervention peut être envisagée sereinement et sans arrière-pensée.

Avant l’intervention

Le projet thérapeutique est élaboré conjointement entre la patiente et le chirurgien.En particulier sera abordé le bénéfice esthétique escompté, les limites de la technique en terme de gain de volume, les avantages, inconvénients et contre-indications. Une étude minutieuse, clinique et photographique est réalisée.

–  Un bilan radiologique précis est réalisé par un radiologue spécialisé en imagerie du sein et connaissant les particularités radiologiques des seins ayant bénéficié d’un lipomodelage. Si possible, ce sera ce même radiologue qui réalisera les examens de référence qu’il est nécessaire de faire réaliser à distance de l’intervention.
–  Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.
–  Le médecin-anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention.
–  Aucun médicament contenant de l’aspirine ou un anti-inflammatoire ne devra être pris dans les 15 jours précédant l’intervention.

Modalités

Type d’anesthésie :

Le lipomodelage esthétique des seins est habituellement réalisé sous anesthésie générale car plusieurs sites anatomiques sont concernés dans le même temps opératoire:

Les seins
les zone de prélèvements (fesses, hanches, abdomen ou culotte de cheval, face interne des genoux).

Hospitalisation :

Cette chirurgie nécessite une hospitalisation courte, d’environ 12 à 24 heures.

Augmentation Mammaire

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